توجه : این بخش تنها جهت ارزیابی نیاز شما و ثبت پیشنهاد طراحی شده است و پس از تکمیل مشخصات ، کارشناسان ما با شما تماس گرفته و حق بیمه نهایی را اعلام می دارند.  

تعریف بیمه 

همانطور که از نام این طرح مشخص است ، این بیمه ، تکمیل کننده بیمه گران پایه ای همچون بیمه تامین اجتماعی می باشد .که با خرید آن می توانیم هزینه های درمانی خود را به صورت کامل در مراکز درمانی طرف قرارداد پرداخت نماییم. یعنی به شرط داشتن بیمه گر پایه ، سازمان ها می توانند بیمه درمان تکمیلی گروهی را اخذ نمایند. و هزینه های درمانی خود را به صورت کامل تحت پوشش بیمه ای قرار دهند

منظور از گروه بیمه شدگان در بیمه درمان گروهی

منظور از گروه بیمه شدگان ، کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گذار به‌عنوان بیمه‌شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان.

بیمه‌شده اصلی مکلف است افراد تحت تکفل خود را به‌طور هم‌زمان در ابتدای مدت بیمه برای اخذ پوشش معرفی کند. درصورتی‌که هر یک از افراد تحت تکفل بر اساس مدارک، بیمه تکمیلی معتبر داشته باشند پوشش آنان الزامی نیست.

همچنین طبق تعاریف و قوانین موجود در بیمه مرکزی در رشته بیمه تکمیلی ، گروه های متقاضی بیمه های تکمیلی باید دارای شرایط ذیل جهت اخذ این پوشش باشند.

• گروه باید دارای شخصیت حقوقی باشد
• گروه باید دارای شناسه ملی و کد اقتصادی معتبر باشد
• گروه باید دارای حداقل 50 نفر پرسنل ثابت باشد
• گروه باید دارای لیست بیمه گر اول ( بیمه تامین اجتماعی یا سایر سازمان های) باشد
• ثبت نام 50 درصدی پرسنل در لیست بیمه تکمیلی در ابتدای قرارداد
• کلیه متقاضیان بیمه های تکمیلی باید در لیست بیمه گر اول وجود داشته باشند

در گروه هایی همچون اتحادیه ها ، انجمن ها ، تعاونی ها و سایر مراکزی که دارای لیست بیمه تامین اجتماعی پایه نمی باشند و حد نصاب 50 درصدی در آنها رعایت نمی گردد. شرکت های بیمه براساس بخشنامه های داخلی خود اقدام به همکاری با این مراکز می نماید.

تعهدات قرارداد

در بیمه تکمیلی گروهی تعهدات به دو دسته کلی هزینه های بیمارستانی و هزینه های سرپایی تقسیم می گردد.

هزینه های بیمارستانی و بستری

• جبران هزینه های بستری عمومی و تخصصی در داخل و خارج از کشور
• جبران هزینه های مربوط به زایمان و سزارین
• جبران هزینه های مربوط به پیوند اعضا
• جبران هزینه های مربوط به بیماری های خاص
• جبران هزینه های درمانی مربوط به لیزیک چشم
• هر گونه بستری و یا عمل جراحی بیش از 6 ساعت

هزینه های پاراکلینیکی و سرپایی

• جبران هزینه های خدمات پاراکلینیکی شامل : سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، رادیولوژی، انواع اسکن و سی تی اسکن، سنجش تراکم استخوان، نوار عضله و نوار عصب، پاتولوژی، گچ گیری و باز کردن گچ، اکسیزیون و رزکسیون توده، نوار مغز، اسپیرومتری، پریمتری، پاکی متری، اودیومتری، تعیین میدان دید، بیوپسی تحت گایدسونوگرافی، انواع آندوسکوپی، انواع ام.آر.آی، تست ورزش، پانسمان، اکوکاردیوگرافی، بخیه، ختنه، لیزردرمانی، سنگ شکن، لیزیک برای رفع عیوب انکساری چشم بیش از 3 دیوپتر در هر محور برای هر چشم.
• جبران هزینه های لیزر درمانی و فیزیوتراپی
• جبران هزینه های ویزیت ، دارو و خدمات آزمایشگاهی
• جبران هزینه خرید عینک لنز طبی
• جبران هزینه مربوط به خرید سمعک و اروتز
• گفتار درمانی
• جبران هزینه های مربوط به بیماری های اعصاب و روان
• جبران هزینه های خدمات دندانپزشکی
• جبران هزینه های خدمات اورژانس

استثنائات قرارداد

۱- اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در مدت بیمه باشد.

۲- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

۳- سقط‌جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.

۴- ترک اعتیاد.

۵- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روان‌گردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.

۶- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.

۷- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتش‌فشان.

۸- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا، اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی، عملیات خرابکارانه و بنا به تأیید مراجع ذی‌صلاح.

۹- فعل‌وانفعالات هسته‌ای.

۱۰- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

۱۱- هزینه همراه بیماران بین ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه‌گر.

۱۲- هزینه‌های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.

۱۳- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر.

۱۴- جراحی فک مگر آنکه به ‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

۱۵- هزینه‌های مربوط ‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.

۱۶- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر باشد.

۱۷- کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعرفه درمانی آن‌ها را اعلام نکرده است.

بیمه‌گر می‌تواند استثنائات مندرج در بندهای ۷، ۸، ۱۰، ۱۱ و ۱۴ این ماده را با دریافت حق‌بیمه اضافی و تعیین سقف مربوط، تحت پوشش قرار دهد.

فرانشیز قرارداد

در بیمه درمان گروهی فرانشیز بخش از هزینه های درمان تکمیلی است که به عهده  بیمار می باشد. البته در مواقعی که مرکز درمانی مراجعه شده با سازمان تامین اجتماعی  طرف قرارداد باشد، این بخش توسط بیمه تامین اجتماعی پرداخت می گردد. فرانشیز طبق آیین نامه 99 بیمه مرکزی در قرارداد های درمان تکمیلی بین 10 تا 30 درصد متغییر می باشد که هر شرکت بیمه براساس درخواست بیمه گذار و یا بخش نامه های داخلی خود اقدام به ارائه فرانشیز می گردد.    

دوره انتظار

طبق آیین نامه 99 بیمه مرکزی در حال حاضر دوره انتظار تنها برای هزینه های زایمان 9 ماه می باشد . البته در برخی از شرکت های همچنان دوره انتظار براساس آیین نامه 74 بیمه مرکزی بوده و برای هزینه های بستری نیز دوره انتظاری در نظر گرفته می شود .

البته در برخی از شرکت های بیمه همچون بیمه ایران ، دوره انتظار بستری به طور کلی حذف گردیده است .

ارائه دوره انتظار برای گروه ها و مجموعه هایی می باشد که در سال گذشته تحت پوشش هیچ گونه بیمه تکمیلی نبوده اند.و یا از تاریخ اتمام بیمه تکمیلی آنها بیش از یک ماه نگذشته باشد .

حذف دوره انتظار برای گروه هایی که در سال گذشته تحت پوشش بیمه تکمیلی شرکت بیمه ای بوده اند تنها با ارائه تاییدیه کتبی بیمه گر قبلی امکان پذیر می باشد.

سایر قوانین و شرایط بیمه درمان گروهی 

چنانچه بیمه‌شده هم‌زمان تحت پوشش بیش از یک مؤسسه بیمه باشد در اولویت‌بندی استفاده از پوشش هرکدام از مؤسسه‌های بیمه مخیر است.

حداکثر سن بیمه‌شده در گروه‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال کامل است اما بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی، افراد با سن بیش از ۶۰ سال کامل را هم بیمه کند. درصورتی‌که سن بیمه‌شده در مدت بیمه ۶۰ سال کامل شود پوشش بیمه‌ای تا پایان مدت بیمه ادامه خواهد یافت.

درصورتی‌که بیمه‌شده اصلی در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه‌شدگان وابسته وی به‌شرط پرداخت حق‌بیمه تا پایان مدت بیمه ادامه خواهد داشت.

هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی بیمه‌شدگانی که به ‌علت عدم ‌امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‏کنند درصورتی‌که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در بیمه‌نامه پرداخت خواهد شد. در صورت عدم احراز هریک از شرایط فوق، هزینه‌های انجام‌شده با‌ توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود.